PROSEDUR DAN TEKNIK PENGHENTIAN PERDARAHAN LUKA DAN EVALUASI TINDAKAN

A. Pengertian

Perdarahan adalah keluarnya darah dari pembuluh darah. Jumlahnya dapat bermacam-macam, mulai dengan sedikit sampai yang dapat menyebabkan kematian. Hanya henti nafas (respiratory arrest) mempunyai prioritas penanggulangan lebih dulu dari pada perdarahan yang masif. Luka robekan pada pembuluh darah besar di leher, tangan dan paha dapat menyebabkan kematian dalam satu (1) sampai (3)tiga menit. Sedangkan perdarahan dari aorta atau vena cava dapat menyebabkan kematian dalam tiga puluh (30) detik.

Kehilangan darah bisa disebabkan perdarahan internal dan eksternal. Perdarahan internal lebih sulit diidentifikasi. Jika pembuluh darah terluka maka akan segera terjadi kontriksi dinding pembuluh darah sehingga hilangnya darah dapat berkurang. Platelet mulai menempel pada tepi yang kasar sampai terbentuk sumbatan. Bekuan mulai terbentuk dalam waktu 1-2 menit. Dalam waktu 3-6 menit, bekuan sudah mengisi pembuluh darah dan menghambat aliran darah.

B. Jenis Perdarahan

Berdasarkan sumber perdarahan dibagi menjadi 3, yaitu:

a. Perdarahan nadi (perdarahan arteri)

Pada perdarahan arterial ini darah tampak keluar menyemprot / memancar, dan berwarna merah segar

b. Perdarahan pembuluh balik (perdarahan vena)

Pada perdarahan “venous”, darah keluar mengalir dan berwarna kehitaman /agak gelap

c. Perdarahan pembuluh rambut (perdarahan kapiler)

Perdarahan kapiler, darah keluar merembes (perdarahan sedikit) dan berwarna merah segar.

Berdasarkan letak keluarnya darah dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Perdarahan luar (terbuka)

Yaitu apabila kulit juga cedera sehingga darah bisa keluar dari tubuh dan terlihat diluar tubuh.

Perawatan untuk perdarahan luar

a. Tekanan langsung

Penekanan ini dilakukan dengan kuat pada pinggir luka. Setelah beberapa saat, sisem peredaran darah akan menutup luka tersebut. Teknik ini dilakukan untuk luka kecil yang tidak terlalu parah (luka sayatan yang tidak terlalu parah)

b. Elevasi

Teknik ini dilakukan dengan mengangkat bagian yang luka (tentunya setelah dibalut) sehingga lebih tinggi dari jantung. Apabila darah masih merembes, di atas balutan yang pertama bisa diberi balutan lagi tanpa membuka balutan pertama.

c. Tekan pada titik nadi

Penekanan titik nadi ini bertujuan unuk mengurangi aliran darah menuju bagian yang luka. Pada tubuh manusia terdapat sembilan titik nadi, yaitu temporal arteri (di kening), facial arteri (di belakang rahang), common carotid arteri (di pangkal leher, dekat tulang selangkang), brachial arteri (di lipatan siku), radial arteri (di pergelangan tangan), femoral arteri (di lipatan paha), popliteal arteri (di lipatan lutut), posterior arteri (di belakang mata kaki), dan dorsalis pedis arteri (di punggung kaki)

d. Immobilisasi

Immobilisasi bertujuan untuk meminimalkan gerakan anggota tubuh yang luka. Dengan sedikitnya gerakan diharapkan aliran darah kebagian yang luka tersebut menurun.

e. Tourniquet

Teknik ini hanya dilakukan untuk menghentikan perdarahan ditangan atau kaki saja, merupakan pilihan terakhir, dan hanya diterapkan jika ada kemungkinan amputasi. Bagian lengan atau paha atas diikat dengan sangat kuat sehingga darah tidak bisa mengalir. Dahi korban yang mendapat tourniquet harus diberi tanda silang sebagai penanda dan korban harus segera dibawa ke rumah sakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut. Jika korban tidak segera mendapat penanganan, bagian yang luka bisa membusuk.

2. Perdarahan dalam (tertutup)

Yaitu jika kulit tidak rusak sehingga darah tidak bisa mengalir langsung keluar tubuh.

Tanda-tanda perdarahan dalam:

a. Batuk darah berwarna merah muda

b. Muntak darah berwarna gelap

c. Terdapat lemak

d. Bagian abdomen terasa lunak

Perawatan untuk perdarahan dalam:

1. Jaga jalan napas agar tetap terbuka

2. Berikan oksigen sesuai perawatan

3. Pertahankan suhu tubuh penderita

4. Atasi syok

C. Pengkajian

ü Perdarahan Eksternal, jika berlebihan akan terlihat jelas pada pakaian. Jika seseorang menggunakan pakaian yang tebal perdarahan mungkin tidak terlihat. Pemeriksaan harus cepat-cepat memeriksa tubuh pasien dengan membuka pakaian terlebih dahulu, yakinkan bagian-bagian yang terbawah sudah diperiksa. Pakaian yang berlumuran darah dapat digunting sehingga daerah yang terluka dapat diperiksa. Kulit kepala mengandung banyak pembuluh darah, lacerasi kecil pun dapat menyebabkan perdarahan yang hebat.

ü Perdarahan Internal sukar diidentifikasi. Perdarahan didalam rongga (pneumothorak) bisa menghambat pernafasan dan akan mengakibatkan nyeri dada. Perdarahan pada rongga perut akan menyebabkan kekakuan pada otot abdomen dan nyeri abdomen. Hemoptysis dan hematemisis menunjukkan adanya perdarahan di paru-paru atau perdarahan saluran pencernaan. Shock dapat terjadi pada perdarahan internal dan eksternal yang hebat. Korban dikaji terhadap nadi yang sangat cepat tetapi lemah, pernafasan lambat dan dangkal, kulit dingin, cemas gelisah dan haus. Pupil sama, dapat berdilatasi dan responnya terhadap cahaya sangat lambat.

D. Tindakan Mengatasi Perdarahan

­Secara umum tindakan untuk mengatasi perdarahan adalah dengan :

a. Persiapan

1. Mempersiapkan peralatan

2. Cuci tangan

3. Gunakan handscoon, penutup mulut dan hidung

b. Cara kerja

1. Menekan dengan jari tangan

2. Penekanan dengan kain bersih/sapu tangan pada luka

3. Balut tekan

4. Torniket- hanya dalam keadaan tertentu

5. Menekan dengan jari tangan Pembuluh darah yang terdekat dengan permukaan kulit ditekan dengan jari. Dengan menekan pembuluh darah anatara jari dan tulang, maka pembuluh darah akan berhenti. Pada satu sisi manusia terdapat 6 titik pembuluh darah yang dapat ditekan dengan jari : Arteri temporalis Superficialis, Arteri Subclavia, Arteri Femoralis, Arteri Femoralis, Arteri Fasialis, Arteri Carotis Kommunis, Arteri Brachialis.

6. Penekanan dengan kain bersih/sapu tangan pada luka

Ø Sapu tangan yang sudah disterilkan dan belum dipakai lipatan bagian dalam dianggap bersih

Ø Letakkan bagian yang bersih tersebut langsung diatas luka dan tekanlah

Ø Perdarahan dapat berhenti dan pencemaran oleh kuman-kuman dapat dihindarkan

7. Balut tekan

8. Torniket

Pemasangan toniket hanya pada keadaan tertentu, yaitu apabila anggota badan atas (lengan) atau anggota badan bawah (kaki) terputus :

• tutup ujung tungkai yang putus dengan kain yang bersih
• bagian yang putus dimasukkan kekantong plastik yang berisi es salanjutnya dibawa bersama-sama korban ke rumah sakit

Metode lain yang dapat digunakan untuk tindakan perdarahan adalah kita harus menentukan apakah perdarahan ini sirurgis, atau non sirurgis. Perdarahan dapat berupa perdarahan non sirurgis maupun sirurgis, seperti luka laserasi, amputasi, patah tulang, perdarahan gastro intestinal atau ruptur limpa-hati dan lain-lain.

Dan jika sirurgis maka tindakan lanjut adalah :

a. Menghentikan perdarahan dengan :

· Menekan pada salah satu titik dari enam titik pada satu sisi badan

· Penekanan langsung pada luka (dengan kain steril-bersih)

· Balut tekan

· Torniket, hanya pada amputasi atau sebagai “life saving”

b. Mengganti darah yang hilang

Pengganti yang terbaik adalah yang cocok golongannya. Kalau tak ada maka untuk sementara dapat dipakai :

· Plasma

· Plasma nate

· Fresh frozen plasma (mengandung semua factor pembekuan, kecuali trombosit)

· Ringer laktat

· NaCl

ASKEP BBL

ASUHAN BAYI BARU LAHIR

• Pengertian BBL
• Tujuan Perawatan
• Perubahan Fisiologis BBL
• Pengkajian segera BBL
• Asuhan segera BBL
• Asuhan BBL 1-24 jam pertama kelahiran
• Diagnosa Keperawatan
• Intervensi dan Implementasi

PENGERTIAN BBL Bayi baru lahir yaitu bayi yang baru dilahirkan sampai berumur 0-24 hari, yang dilahirkan pada kehamilan cukup bulan antara 32-40 minggu dengan berat badan antara 2700-4000 gram TUJUAN PERAWATAN BBL Mencapai dan mempertahankan jalan nafas dan mendukung pernapasan Mempertahankan suhu tubuh dan cegah hipotermi Mencegah infeksi dan memastikan keamanan dari cidera Mengidentifikasi masalah – masalah actual dan potensial yang membutuhkan perawatan lebih lanjut Perubahan Fisiologis BBL 1. Periode I reaktivitas berakhir setelah 30 menit setelah lahir dengan karakteristik :

• Fluktuasi warna dari pink sampai sianosis
• Respirasi irreguler
• Tidak ada bising usus
• Sedikit mucus, menangis kuat, menghisap kuat
• Mata bayi terbuka lebih lama
• Waktu yang cocok untuk memfasilatasi bonding and attachment dan IMD
• Perubahan Fisiologis BBL

2. Periode tidur dimulai setelah periode reaktivitas 1-4 jam, dengan karakteristik :

• TTV menurun (tenang)
• Warna kulit stabil
• Bising usus terdengar

3. Periode reaktivitas II dimulai di waktu bayi bangun tidur, ditandai dengan respon berlebihan terhadap stimulus, denyut jantung cepat dan perubahan warna kulit pink  sianosis, TTV normal, mulai BAK dan BAB, bayi aktif dan refleks isap kuat Pengkajian BBL Pengkajian pada bayi baru lahir dapat dilakukan segera setelah lahir yaitu untuk mengkaji penyesuaian bayi dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterine. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik secara lengkap untuk mengetahui normalitas & mendeteksi adanya penyimpangan

• Pengkajian segera BBL

Penilaian awal Nilai kondisi bayi : APAKAH BAYI MENANGIS KUAT/BERNAFAS TANPA KESULITAN ? APAKAH BAYI BERGERAK DG AKTIF/LEMAS? APAKAH WARNA KULIT BAYI MERAH MUDA, PUCAT/BIRU? Pengkajian segera BBL APGAR SCORE Merupakan alat untuk mengkaji kondisi bayi sesaat setelah lahir meliputi 5 variabel (pernafasan, frek. Jantung, warna, tonus otot & iritabilitas reflek) Ditemukan oleh Dr. Virginia Apgar (1950) Dilakukan pada : 1 menit kelahiran yaitu untuk memberi kesempatan pd bayi untuk memulai perubahan Menit ke-5 Menit ke-10 penilaian dapat dilakukan lebih sering jika ada nilai yg rendah & perlu tindakan resusitasi. Penilaian menit ke-10 memberikan indikasi morbiditas pada masa mendatang, nilai yg rendah berhubungan dg kondisi neurologist SKOR APGAR Pengkajian segera BBL Prosedur penilaian APGAR Pastikan pencahayaan baik Catat waktu kelahiran, nilai APGAR pada 1 menit pertama dg cepat & simultan. Jumlahkan hasilnya Lakukan tindakan dg cepat & tepat sesuai dg hasilnya Ulangi pada menit kelima Ulangi pada menit kesepuluh Dokumentasikan hasil & lakukan tindakan yg sesuai Penilaian Setiap variabel dinilai : 0, 1 dan 2 Nilai tertinggi adalah 10 Nilai 7-10 menunjukkan bahwa by dlm keadaan baik Nilai 4 - 6 menunjukkan bayi mengalami depresi sedang & membutuhkan tindakan resusitasi Nilai 0 – 3 menunjukkan bayi mengalami depresi serius & membutuhkan resusitasi segera sampai ventilasi Asuhan segera BBL Adalah asuhan yang diberikan pada bayi baru lahir selama satu jam pertama setelah kelahiran. Sebagian besar BBL akan menunjukkan usaha pernafasan spontan dg sedikit bantuan/gangguan Oleh karena itu PENTING diperhatikan dlm memberikan asuhan SEGERA, yaitu jaga bayi tetap kering & hangat, kotak antara kulit bayi dg kulit ibu sesegera mungkin Asuhan segera BBL Membersihkan jalan nafas Sambil menilai pernafasan secara cepat, letakkan bayi dg handuk di atas perut ibu Bersihkan darah/lendir dr wajah bayi dg kain bersih & kering/ kassa Periksa ulang pernafasan Bayi akan segera menagis dlm waktu 30 detik pertama setelah lahir jika tdk dpt menangis spontan dilakukan : letakkkan by pd posisi terlentang di t4 yg keras & hangat gulung sepotong kain & letakkan di bwh bahu shg leher bayi ekstensi bersihkan hidung, rongga mulut, & tenggorokan by dg jari tangan yg dibungkus kassa steril tepuk telapak kaki by sebanyak 2-3x/ gosok kulit by dg kain kering & kasar Asuhan segera BBL Penghisapan lendir Gunakan alat penghisap lendir mulut (De Lee)/ alat lain yg steril, sediakan juga tabung oksigen & selangnya Segera lakukan usaha menghisap mulut & hidung Memantau mencatat usaha nafas yg pertama Warna kulit, adanya cairan / mekonium dlm hidung / mulut hrs diperhatikan Asuhan segera BBL Perawatan tali pusat setelah plasenta lahir & kondisi ibu stabil, ikat atau jepit tali pusat Cara : celupkan tangan yg masih mggnakan sarung tangan ke dlm klorin 0,5% untuk membersihkan darah & sekresi tubuh lainnya bilas tangan dengan air matang /DTT keringkan tangan (bersarung tangan) letakkan bayi yang terbungkus diatas permukaan yang bersih dan hangat ikat ujung tali pusat sekitar 1 cm dr pusat dengan menggunakan benang DTT. Lakukan simpul kunci/ jepitkan Jika menggunakan benang tali pusat, lingkarkan benang sekeliling ujung tali pusat & lakukan pengikatan kedua dg simpul kunci dibagian TP pd sisi yg berlawanan Lepaskan klem penjepit & letakkan di dlm larutan klorin 0,5% Selimuti bayi dg kain bersih & kering, pastikan bahwa bagian kepala bayi tertutup Asuhan segera BBL Mempertahankan suhu tubuh Dengan cara : Keringkan bayi secara seksama Selimuti bayi dg selimut/kain bersih, kering & hangat Tutup bagian kepala bayi Anjurkan ibu untuk memeluk & menyusukan bayinya Lakukan penimbangan stl bayi mengenakan pakaian Tempatkan bayi di lingkungan yg hangat Asuhan segera BBL Pencegahan infeksi Memberikan obat tetes mata/salep diberikan 1 jam pertama by lahir yaitu ; eritromysin 0,5%/tetrasiklin 1%. Yang biasa dipakai adalah larutan perak nitrat/ neosporin & langsung diteteskan pd mata bayi segera stl bayi lahir BBL sangat rentan terjadi infeksi, sehingga perlu diperhatikan hal-hal dalam perawatannya. Cuci tangan sebelum & setelah kontak dg bayi Pakai sarung tangan bersih pd saat menangani bayi yg blm dimandikan Pastikan semua peralatan (gunting, benang tali pusat) telah di DTT, jika menggunakan bola karet penghisap, pastukan dlm keadaan bersih Pastikan semua pakaian, handuk, selimut serta kain yg digunakan untuk bayi dlm keadaan bersih Pastikan timbangan, pipa pengukur, termometer, stetoskop & benda2 lainnya akan bersentuhan dg bayi dlm keadaan bersih (dekontaminasi setelah digunakan) Asuhan BBL 1-24 jam pertama kelahiran Tujuan : Mengetahui aktivitas bayi normal/tdk & identifikasi masalah kesehatan BBL yg memerlukan perhatian keluarga & penolong persalinan serta tindak lanjut petugas kesehatan Asuhan BBL 1-24 jam pertama kelahiran Pemantauan 2 jam pertama meliputi : Kemampuan menghisap (kuat/lemah) Bayi tampak aktif/lunglai Bayi kemerahan /biru Sebelum penolong meninggalkan ibu, harus melakukan pemeriksaan & penilaian ada tdknya masalah kesehatan terutama pada : By kecil masa kehamilan/KB Gangguan pernafasan Hipotermia Infeksi Cacat bawaan/trauma lahir Asuhan BBL 1-24 jam pertama kelahiran Jika tidak ada masalah, lanjutkan pengamatan pernafasan, warna & aktivitasnya Pertahankan suhu tubuh bayi dg cara : hindari memandikan min. 6 jam/min suhu 36,5 C bungkus bayi dengan kain yg kering & hangat, kepala bayi harus tertutup Lakukan pemeriksaan fisik gunakan tempat yg hangat & bersih cuci tangan sebelum & sesudah pemeriksaan, gunakan sarung tangan & bertindak lembut LIHAT, DENGAR, & RASAKAN Rekam /catat hasil pengamatan jika ditemukan faktor risiko/masalah segera Cari bantuan lebih lanjut Asuhan BBL 1-24 jam pertama kelahiran Pemberian vitamin K untuk mencegah terjadinya perdarahan krn defisiensi vit. K Bayi cukup bulan/normal 1 mg/hari peroral selama 3 hari Bayi berisiko 0,5mg – 1mg perperenteral/ IM Identifikasi BBL Peralatan identifikasi BBL harus selalu tersedia Alat yg digunakan; kebal air, tepi halus dan tidak melukai, tdk mudah sobek dan tdk mudah lepas Harus tercantum ; nama bayi (Ny) tgl lahir, nomor bayi, jenis kelamin, unit, nama lengkap ibu Di tiap tempat tidur harus diberi tanda dg mencantumkan nama, Tgl lahir, nomor identifikasi Asuhan BBL 1-24 jam pertama kelahiran Ajarkan pada orang tua cara merawat bayi, meliputi : 1) Pemberian nutrisi Berikan asi seserig keinginan bayi atau kebutuhan ibu (jika payudara ibu penuh) Frekuensi menyusui setiap 2-3 jam Pastikan bayi mendapat cukup colostrum selama 24 jam. Colostrum memberikan zat perlindungan terhadap infeksi dan membantu pengeluaran mekonium. Berikan ASI saja sampai umur 6 bulan 2). Mempertahankan kehangatan tubuh bayi Suhu ruangan setidaknya 18 - 21ºC Jika bayi kedinginan, harus didekap erat ke tubuh ibu Jangan menggunakan alat penghangat buatan di tempat tidur (misalnya botol berisi air panas) Asuhan BBL 1-24 jam pertama kelahiran 3) Mencegah infeksi Cuci tangan sebelum memegang bayi dan setelah menggunakan toilet untuk BAK/BAB Jaga tali pusat bayi dalam keadaan bersih, selalu dan letakkan popok di bawah tali pusat. Jika tali pusat kotor cuci dengan air bersih dan sabun. Laporkan segera ke bidan jika timbul perdarahan, pembengkakan, keluar cairan, tampak merah atau bau busuk. Ibu menjaga kebersihan bayi dan dirinya terutama payudara dengan mandi setiap hari Muka, pantat, dan tali pusat dibersihkan dengan air bersih , hangat, dan sabun setiap hari. Jaga bayi dari orang-orang yang menderita infeksi dan pastikan setiap orang yang memegang bayi selalu cuci tangan terlebih dahulu Asuhan BBL 1-24 jam pertama kelahiran Ajarkan tanda-tanda bahaya bayi pada orang tua Pernafasan sulit/ > 60x/menit Suhu > 38 °C atau <> Warna kulit biru/pucat Hisapan lemah, mengantuk berlebihan, rewel, banyak muntah, tinja lembek, sering warna hijau tua, ada lendir darah Tali pusat merah, bengkak, keluar cairan, bau busuk Tidak berkemih dalam 3 hari, 24 jam Mengigil, tangis yg tidak biasa, rewel, lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang Berikan immunisasi BCG, Polio dan Hepatis B Diagnosa Keperawatan Periode Transisi Bersihan jalan nafas inefektif Termoregulasi inefektif Resiko infeksi Resiko cedera Periode Lanjutan Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko menyusui tidak efektif Kurang volume cairan Intervensi dan Implementasi Periode Transisi 1. Mempertahankan terbukanya jalan nafas Sediakan penghisap balon dari karet di tempat tidur bayi untuk menghisap lendir, formula dari ASI atau mulut dengan cepat dalam upaya mempertahankan jalan nafas yang bersih 2. Mempertahankan lingkungan termal netral Letakkan bayi di bawah alat penghangat pancaran dengan sensor kulit untuk memantau suhu sesuai kebutuhan Tunda memandikan bayi sampai suhu bayi stabil Pasang tutup kepala rajutan untuk mencegah kehilangan panas dari kepala bayi Intervensi dan Implementasi 3. Melindungi bayi dari infeksi Cegah infeksi dengan teknik aseptic dan berikan antibiotic propilaksis optalmik sesuai dengan indikasi Lindungi bayi dari infeksi nosokomial dengan mencuci tangan secara cermat 4. Mengidentifikasi masalah actual dan potensial Lindungi bayi dari infeksi nosokomial dengan mencuci tangan secara cermat Intervensi dan Implementasi Perawatan Lanjutan Meningkatkan hidrasi dan nutrisi yang adekuat Dukung penetapan pola pemberian makan Beri makan bayi sesuai dengan protocol yang diberikan Meningkatkan proses menyusui efektif Bantu menyusui ASI atau menyusu botol sesuai kebutuhan Sesuaikan jenis formula untuk mencegah masalah eliminasi fekal Observasi ketenangan dan kenyamanan ibu dalam menyusui bayinya Hitung jumlah waktu bayi disusui dari setiap payudara setiap kali menyusui